仕事と妊活の両立

仕事と妊活の両立

氏名（漢字） *
氏名（フリガナ） *
性別 *
生年月日 *
メールアドレス *
電話番号 *
Q1)　現在、不妊治療中ですか？ *
Q2)　お仕事はされていますか？ *
Q3)　＜Q2で①または②と答えた方＞雇用形態を教えてください。
Q4)　＜Q2で①または②と答えた方＞職種を教えてください。
※Q4でその他と答えた方、差し支えなければ職種を教えてください。
Q5)　＜Q2で②と答えた方＞仕事と不妊治療の両立ができなかった理由を教えてください。（複数回答可）
※Q5でその他と答えた方、理由を教えてください。

＜ここからの質問はお仕事をしながら不妊治療されている方にお聞きします。Q10まで＞

Q6）　職場の同僚や上司に治療のことを伝えていますか？
※Q6でその他と答えた方、差し支えなければ教えてください。
Q7）　＜Q6で①②③と回答した方＞伝えたことでメリットはありましたか？
Q7で“あった”と答えた方、どんなメリットがあったか具体的に教えてください。
Q8）　＜Q6で④と回答した方＞伝えない理由を教えてください。（複数回答可）
※Q8でその他と答えた方、差し支えなければ教えてください。
Q9）　仕事をしながらの不妊治療について、お気持ちに一番近いものを選んでください。
※Q9でその他と答えた方、具体的にお気持ちを教えてください。
Q10）　＜Q9で①②と回答した方＞仕事と不妊治療を両立するためのアドバイスが ありましたらお願いします。

＜ここからは全員へ　回答をお願いします。＞

Q11）　仕事と不妊治療の両立について、ご意見や悩み、ジネコや社会に伝えたいことなど、 ご自由にお書きください。
Q12）　ご回答いただいた内容に関して、さらにメールやお電話などでお話をお聞きすることは可能ですか？ *
同意書
以下の事項に同意の上、お問い合わせください。
「お問い合わせにおける個人情報の取扱いについて」
（１)事業者の氏名または名称
　　　株式会社ジネコ
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・ジネコのサービス提供のため
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ご本人からの求めにより、当社が保有する保有個人データに関する開示、利用目的の通知、内容の訂正・追加または削除、利用停止、消去および第三者提供の停止(以下、開示等という)に応じます。
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（８）個人情報の安全管理措置について
取得した個人情報については、漏洩、減失またはき損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。
お問合せへの回答後、取得した個人情報は当社内において削除致します。
（９）個人情報保護方針
当社ホームページのプライバシーポリシーをご覧下さい。
（１０）当社の個人情報の取扱いに関する苦情、相談等の問合せ先
連絡先： 個人情報保護管理者）杉山 隆太
住所：〒107-0052　東京都港区赤坂6-6-17 PARKHABIO赤坂氷川町702
電話/FAX ：03-6455-4660/ 03-6455-4661
電子メール：happyjineko@jineko.co.jp